Zuständigkeit des Beschwerdeausschusses für Prüfung eines Ausnahmefalles bei Verordnungsausschluss

SG Dresden, Urteil v. 27.02.2013 - S 18 KA 141/11

 

Ein Vorverfahren ist in teleologischer Reduktion des § 106 V 8 SGB V jedenfalls dann durchzuführen, wenn der betroffene Vertragsarzt gegenüber dem Antrag einer Krankenkasse auf Festsetzung eines Regresses wegen des Verstoßes gegen einen Verordnungsausschluss ausdrücklich oder sinngemäß einwendet, er habe wegen der besonderen medizinischen Umstände im Einzelfall das Arzneimittel zu Lasten der Krankenkasse verordnen dürfen. Der Arzt muss hierzu Tatsachen benennen, die eine solche Ausnahmeindikation zumindest nicht von vornherein aus Rechtsgründen als ausgeschlossen erscheinen lassen. Für eine ausnahmsweise Verordnung im Einzelfall sind die Umstände, aus denen der Arzt den Schluss zieht, dass die für den Verordnungsausschluss in den Arzneimittel-Richtlinien tragenden Erwägungen im konkreten Einzelfall nicht eingreifen, zeitnah zu dokumentieren. Formeller Maßstab für eine ausreichende Dokumentation ist der Verständnishorizont eines fachkundigen Dritten (namentlich Ärzte als Mit- oder Weiterbehandler, Mitglieder der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse in der vertragsärztlichen Versorgung). Spätere Erläuterungen oder Zusammenfassungen, um die Nachvollziehbarkeit der Dokumentation in der Patientenakte für die fachkundigen Prüfgremien zu erleichtern, können zwar auch noch nachträglich angefertigt und im Prüfungsverfahren vorgelegt werden. Sie können die zeitnahe und vollständige Dokumentation der für die Anerkennung einer Einzelfallindikation ausschlaggebenden Gründe jedoch nicht ersetzen.